سه شنبه ٢٤ مهر ١٣٩٧ - 
1 2 3 4 5
 
منو اصلی
 
صفحه اصلي > طرح درسها > شرح حال 
 
 

 

 

روز و زمان شرح حال :                                   نام و نام خانوادگی :                                      سن :             جنس:

 وضعیت تاهل :            وضعیت شغلی:                                    منابع شرح حال یا ارجاع:                          میزان سواد :          

قابلیت اعتماد:

                                                             

c.c   (Chief Complaints   ):

 

 

PI: (Present Illness):

 

 

 

تاریخچه گذشته(Past medical History   ) :

  • سابقه بیماری (کودکی و بزرگسالی  )  
  • تاریخچه بستری در بیمارستان    سابقه جراحی
  • تصادفات :
  • سابقه انتقال خون:
  • داروهای مصرفی(دوزاژ و مدت مصرف ) :
  • آلرژی ها: 
  • مصرف دخانیات :
  • مصرف الکل :
  • سابقه واکسیناسیون:
  • آزمونهای غربالگری : PPD      پاپ اسمیر  ماموگرافی   خون مخفی در مدفوع  سایر آزمونها
  • سابقه شغلی( نوع ،مدت ، تماسهای شغلی) :
  • سابقه مسافرت،تماس با حیوانات:

 

تاریخچه فامیلی : (Family History)

  • سن سابقه بیماری و  علت مرگ بستگان درجه یک :

 

 

 

  • سابقه بیماری خاص در خانواده :

 

 

 

 

 

 

 (Review  of Systems(R.O.S

 

 

یافته های عمومی:تغییر وزن، ضعف، خستگی، عرق شبانه،بی اشتهایی،احساس لرز ،  ،تب،  

 خلق افسرده

 

 

 

 


 

توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

 

پوست:راش، توده ، زخم ،  خارش ،خشکی ، تغییر رنگ،هر نوع تغییر مو وناخن 

 


 

                                                                   

 

 

 

توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

سر:سردرد ، ضربه به سر ،سر گیجه

 

 

 

 

 

 


 

توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

 

چشم :چشم درد ، قرمزی ، ترشح ، اشک ریزش،  دوبینی ،تاری دید ، استفاده از عینک یا لنز،گلوکوم ، کاتاراکت

 

 

 

 


 

توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

گوش :کم شنوایی ، وزوز، سرگیجه ، گوش درد، ،عفونت ،ترشح ، سمعک

 

 

 

 

 


 

توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

 

بینی وسینوسها :ترشح از بینی ، خارش ،خونریزی بینی ، گرفتگی بینی ، گرفتاری سینوسها

 

 

 

 

 


 

توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

 

دهان و گلو :خونریزی از لثه ها ،  دندان مصنوعی ، پوسیدگی دندان ،زخم زبان ، گلودرد ،  خشکی دهان ،   خرخر کردن ، خشونت صدا

 

 

 

 

 

 

 


 

توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

 

گردن :توده ،گواتر ،درد یا خشکی گردن

 

 

 

 


 

توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

پستانها :توده ،  درد ،ترشح از نوک پستان ،موهای زاید

 

 

 

 

 


 

توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

 

دستگاه تنفس :سرفه ، خلط ،خس خس ، هموپتزی ، تنگی نفس

 

 

 

 

 


 

توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

دستگاه قلبی :درد قفسه سینه،فشار خون،   طپش قلب ، تنگی نفس ، ارتوپنه ، تنگی نفس حمله ای شبانه (P.N.D ) ،  ادم ،

 

 

 

 

 

 


 

توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

 

 

 

 

 

دستگاه گوارشی :( دیسفاژی ) مشکل در بلع ، ادینو فاژی (درد در هنگام بلع )،  سوزش سر دل ، کم اشتهایی ،تهوع ، استفراغ ،  رگورژیتاسیون( برگشت غذا )  ، استفراغ خون ، (Maldigestion)عدم هضم غذا ، ، خونریزی از رکتوم یا مدفوع قیری سیاه رنگ ، یبوست ،اسهال ، درد شکمی  ، آروغ زدن یا عبور کردن گاز روده ، زردی ،

 


 

 

 

 

 

 

توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

 

 

دستگاه ادراری :درد در پشت یا  شکم ، افزایش تعداد دفعات ادرار کردن ، پلی اوری ، نوکتوری ( شب ادراری )، تغییر رنگ ادرار ، سوزش یا درد در زمان ادرار کردن ،  هماتوری ،  وجود فوریت در ادرار کردن ، کالیبر یا قدرت کم جریان ادراری ،                

تاخیر در شروع ادرار کردن، قطره قطره ادرار کردن ، عدم کنترل ادرار ، سنگ های ادراری

 

 

 

 

 

 

 


 

توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

دستگا ه تناسلی :

 

 

مذکر :فتق ها ، ترشح یا زخم ، درد یا توده های بیضوی، سابقه بیماری جنسی ،عفونت HIV

 

 

 

 


 

توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

مونث  : سن اولین قاعدگی ، نظم قاعدگی ،  فاصله بین آنها و مدت پریود،  مقدار خونریزی ، خونریزی بین پریود ها یا بعد از مقاربت ،  LMP، دیسمنوره ،  بحران قبل از قاعدگی ،  سن یائسگی ، نشانه های یائسگی ، خونریزی بعد از یائسگی ، ترشح ، خارش ، زخم ، توده ، تعداد حاملگی ها ، تعداد زایمان ، تعداد سقط ها ، مشکلات زمان حاملگی ،سابقه بیماری جنسی ، عفونت

HIV  ، روش پیشگیری از بارداری

 

 

 

 

 

 


 

توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

 

 

 

 

عروق محیطی :لنگیدن متناوب ،  گرفتگی پا ، وریدهای واریسی ،

      

 

 

 

 


 

توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

 

سیستم عضلانی اسکلتی :درد های مفصل یا عضلات( علائم همراه مثل تورم قرمزی خشکی ،ضعف و محدودیت حرکتی )

سابقه آرتریت ، نقرس ، درد پشت ،

 

 

 

 

 

 


 

   توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

 

 

سیستم عصبی :غش ، اختلالات بینایی ، تشنج ، ضعف یا فلج بخشهای مختلف بدن ، کرخی وبیحسی یا فقدان حس

خارش یا سوزن سوزن شدن، ترمور یا حرکات غیر ارادی دیگر ، سردرد

 

 

 

 

 

 

 


 

 توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

 

 

خون :سابقه کم خونی ، به سادگی کبود شدن یا دچار خونریزی گشتن ( پشتی ، اکیموز) ،   تزریق خون در گذشته و همه                  واکنش های متعاقب آن

 

 

 

 

 

 

 

 


 

توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

سیستم اندوکرین : عدم تحمل به سرما وگرما ، تعریق بیش از حد ، تشنگی یا گرسنگی بیش از حد ، مشکلات تیروئید ، تعییر در اندازه دستکش یا کفش .

 

 

 

 

 

 


 

توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

سیستم روانی :حالت عصبی ،  بحران یا فشار روحی ، تغییر  خلق ، ( افسردگی ، نقایص حافظه، اقدام به خودکشی)  

 

 

 

 

 


 

توضیح بیشتریافته های مثبت:

 

 

 

 

(معاینه فیزیکی ) Physical exam   

 

 

بررسی عمومی :

  • وضعیت عمومی  سلامت  ، تکامل جنسی :
  • وزن بیمار :                 قد بیمار:                           
  • وضع ظاهری و بهداشت :
  • بوی بد بدن وتنفس :

 

علایم حیاتی: تعداد نبض:                              فشار خون :                           تعداد تنفس :                                     درجه حرارت:                                                 

 

پوست: پوست در نگاه         هرگونه ضایعه ( محل ، توزیع ، نوع و رنگ )

                 ناخن و مو ( نگاه و لمس )

 

 

سر:  پست سر

         جمجمه

          صورت

 

 

 

چشمها :کنترل تیزی دید :

ارزیابی  میدانهای بینایی:

وضعیت وطرز قرارگیری چشمها :

پلکها ، صلبیه ، ملتحمه:

قرنیه ، عدسی ، عنبیه :

مردمکها و واکنش به نور :

حرکات خارجی چشم :

معاینه با افتالموسکوپ :

 

گوشها :

ساختمان خارجی گوش :                 

بررسی تیزی شنوایی:                                      در صورت کاهش شنوایی آزمون وبر  و  رینه :

معاینه با اتوسکوب :

ساختمان خارجی بینی :

رینوسکوپی ( مخاط ، سپتوم ، شاخه های بینی )

 لمس سینوسها :

 

 

دهان وحلق :

لبها ، مخاط دهان :

لثه ها ودندانها :

زبان ، کام ، لوزه ها وحلق :

فارنکوسکوپی :

 

 

 

 

گردن :

لمس گره های لنفاوی :

توده یا ضربانغیر عادی  در گردن : 

معاینه تراشه ( انحراف )  :

معاینه غده تیروئید ( نگاه و لمس )  :

 

 

پشت بیمار : نگاه و لمس ستون فقرات وعضلات :

CVA Tenderness    :

مشاهده ، لمس و دق قفسه سینه :

گوش دادن به صداهای تنفسی :

 

 

پستان ، زیر بغل:

مشاهده ولمس پستانها :

مشاهده زیر بغل و بررسی از نظر غدد لنفاوی :

لمس غدد لنفاوی :

 

سیستم عضلانی اسکلتی :

:مشاهد و لمس کلیه مفاصل ، عضلات و استخوانها :

اندازه گیری دامنه حرکات اکتیو  ( مفاصل بزرگ )

در صورت درد در حرکات اکتیو ، اندازه گیری دامنه حرکات پاسیو

قدرت عضلات اصلی :

معاینه مفاصل  تمپورو مندیبولار ، شانه ، آرنج ، مچ دست ، ستون فقرات ، هیپ ، زانو ، مچ

 

قدام قفسه سینه و ریه ها:

مشاهده ، لمس ، دق :

گوش دادن به صداهای تنفسی :

 

سیستم قلبی ، عروقی :  مشاهده ولمس ضربانات کاروتید:

سمع ناحیه کاروتید:

مشاهده نبض   ورید ژوگولر واندازه گیری فشارآن:

مشاهده ولمس ناحیه جلوی قلبی :

محل ، قطرودامنه حرکات نوک قلب :

سمع صداهای قلبی :

 

شکم :

مشاهده :

سمع صدای روده ای  :

دق :

لمس :(سطحی و عمقی)

دق و لمس کبد و اندازه گیریSpan   آن

لمس و دق طحال

معاینه کلیه ها و بررسی  CVA tenderness

در صورت شک به آسیت انجام تست Shifting dullness

دق ناحیه مثانه

تکنیکهای خاص معاینه

در صورت شک به آسیت

در صورت شک به کله سیستیت

در صورت شک به فتق

در صورت شک بهاپاندیسیت :

 

 

 

سیستم عروقی :

اندام تحتانی در نگاه ( تغییر رنگ ، ادم یا زخم )

لمس جهت بررسی ادم

لمس نبضهای:   فمورال

                          پوپلیته آل

لمس گره های لنفاوی مغبنی :

وریدهای واریسی :

کلابینگ انگشتان:

سیانوز:

 

عاینه نورولوژیک :

معاینه اعصاب جمجمه ای

معاینه سیستم حرکتی ( حجم عضلات ، تون عضلانی ، قدرت عضلات ) :

 

 

 

تستهای مخچه ای finger to nose) ، heel to shin،حرکات سریع خود بخودی )

تست رومبرگ :

 

راه رفتن بیمار:             راه رفتن روی پاشنه

    راه رفتن روی پنجه

 

معاینه سیستم حسی : ( درد ، حرارت ، لمس سطحی ، و ارتعاش )

سمت راست و چپ و مناطق پروگزیمال و دیستال اندام

 

معاینه رفلکسها

                                  

سیستم روانی :

بررسی خلق و روندهای تفکر :

محتوای تفکر :

ادراکات غیر طبیعی :

بصیرت وقضاوت :

حافظه وتوجه :

اطلاعات و دامنه لغات :

توانایی محاسبه :

تفکر انتزاعی :

توانایی استنتاجی :

 

دستگاه تناسلی مردان :

مشاهده نواحی خاجی دنبالچه ای :

مشاهده پرینه :

لمس  پروستات ورکتوم :

معاینه اسکروتوم:

معاینه از نظر وجود فتق

 

دستگاه تناسلی زنان :

معاینه دستگاه تناسلی خارجی :

معاینه واژن و سرویکس :

تهیه پاپ اسمیر :

لمس  رحم و آدنکس ها  :

معاینه رکتوواژینال  :

 

 

 

نتایج تست های آزمایشگاهی ، رادیوگرافی ، نوار قلب وغیره :

 

 

 

 

 

 

 

 

خلاصه:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Assessment and Plan:

 

 

 


 

 

مشکلات:

 


 

  Chief Complaint

 

 

 

 


 

  Present Illness

 

 

 

 

 

  Past Medical History

 

 

 

 

 


 

  Family History

 

 

 

 


 

  Review Of System

 

 

 

 

 


 

  PhysicalExam

 

 

 

 

 

 

 

پیشنهادات:

 

 

پیوندهای مهم
پایگاه اطلاع رسانی مقام معظم رهبری

پایگاه اطلاع رسانی ریاست جمهوری

پایگاه اطلاع رسانی دولت

نهاد نمایندگی مقام معظم رهبری
 
دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی
شهید بهشــتی
آدرس : تهران - بزرگراه شهید چمران خیابان یــمن - خیابان شهید اعــرابی جنب بیمارستان آیت الله طالقانی

تلفن : 23871 - 021
پست الکترونیک : info@sbmu.ac.ir
© تمامی حقوق این سایت متعلق به دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی شهید بهشتی می باشد.